Antrags-Verfahren
15 Begriffe
Antragsformular
Kein Pflichtformular — formloses Schreiben reicht aus. Pflegekassen bieten eigene Formulare an, die den Prozess aber nur vereinfachen, nicht ersetzen.
Antragstellung
Pflegegrad-Antrag formlos möglich — per Telefon, Brief oder Online. Eingang bei der Pflegekasse entscheidet das Leistungs-Startdatum. § 33 SGB XI
Bescheid
Schriftliche Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad-Antrag. Muss Begründung und Rechtsbehelfsbelehrung enthalten — andernfalls verlängert sich die Widerspruchsfrist.
Bescheid-Fehler
Häufige Fehler: zu niedrige Punkte in Modul 2/3 bei Demenz, Tagesform-Verzerrung, fehlende Berücksichtigung von Krankheits-Episoden. Bescheid-Check lohnt immer.
Klage beim Sozialgericht
Klage gegen Widerspruchsbescheid am Sozialgericht. Frist: 1 Monat ab Widerspruchsbescheid. Kein Anwaltszwang, kostenfrei. § 51 SGG
Pflegebedarf-Änderung melden
Bei wesentlicher Änderung des Pflegebedarfs besteht Meldepflicht gegenüber der Pflegekasse — sonst droht Rückforderung zu Unrecht gezahlter Leistungen.
Pflegegrad-Eilantrag
Bei akuter Pflegebedürftigkeit (z. B. nach Klinik-Entlassung): Begutachtung binnen 1 Woche Pflicht. § 18 Abs. 3 SGB XI
Pflegegrad-Rückstufung
Wenn der Pflegebedarf dauerhaft sinkt, kann die Pflegekasse eine neue Begutachtung einleiten und den Pflegegrad herabsetzen. Erfordert neue MDK-Begutachtung.
Pflegekasse — Antwortfrist
Pflegekasse muss binnen 25 Arbeitstagen entscheiden. Bei Überschreitung: 70 €/Woche an Antragsteller. § 18 Abs. 3b SGB XI
Pflegekasse — Zuständigkeit
Die Pflegekasse ist immer bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person angesiedelt — kein separater Beitritt nötig.
Rückwirkende Leistung
Pflegegrad-Leistungen gelten ab Antragseingang — nicht ab Bescheid-Datum. Nachzahlung des Pflegegelds für die Wartezeit ist Pflicht. § 33 SGB XI
Untätigkeitsklage
Wenn die Pflegekasse länger als 3 Monate nicht über Widerspruch entscheidet: Klage beim Sozialgericht möglich. § 88 SGG. Kein Anwaltszwang.
Widerspruch
Rechtsmittel gegen den Pflegekassen-Bescheid. Frist: 1 Monat ab Zustellung. Schriftlich bei der Pflegekasse einlegen. § 84 SGB X
Widerspruchsbescheid
Schriftliche Entscheidung über den Widerspruch. Pflegekasse hat 3 Monate Zeit. Bei Untätigkeit: Untätigkeitsklage nach § 88 SGG möglich.
Widerspruchsfrist
1 Monat ab Zustellung des Bescheids (§ 84 SGB X). Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung: 1 Jahr Frist (§ 66 SGG). Datum der Zustellung zählt, nicht Poststempel.